PENGENDALIAN TB: SUKSES TETAPI PERLU INOVASI BARU (1)

Success Story dalam pengendalian TB di Indonesia cukup banyak. Bisa kita lihat bahwa sejak 1995 terdapat 800.000 orang telah diselamatkan dari kematian dan sebanyak 2,1 juta orang penderita TB berhasil disembuhkan. Angka kesembuhan terus meningkat, sehingga sejak tahun 2010 mencapai 87 persen (target global: 85%). Tidak heran bila sasaran MDG (Millennium Development Goals) tahun 2015 tercapai sebelum waktunya.

 

 

PENGHARGAAN

 

Penghargaan tingkat internasional pun banyak diterima. Diantaranya adalah dari Sekjen PBB, BAN Ki-moon yang disampaikan kepada pemerintah RI tanggal 7 Maret 2012 dan Champion Award for Exceptional Work in the Fight Against Tuberculosis dari USAID kepada Kementerian Kesehatan RI pada tanggal 20 Maret 2012. Intinya adalah:

1.    Keberhasilan mencapai MDG (untuk TB)

2.    Kepemimpinan dalam meningkatkan akses penderita TB dan membangun kemitraan

3.    Kepemimpinan dalam pengendalian TB

Perlu dicatat bahwa Indonesia adalah negara pertama yang memperoleh penghargaan dari USAID dalam pengendalian TB.

 

 

TANTANGAN KE DEPAN

 

Guna mencapai visi dunia yang bebas TB pada tahun 2050, walau saat ini kita telah berhasil mencapai sasaran milenium tahun 2015, bukannya semakin kecil. Justru menjadi semakin besar, bahkan kalau tidak diwaspadai dan diantisipasi dari sekarang, perjuangan keras yang dilakukan sejak pelaksanaan strategi DOTS pada tahun 2005 bisa menjadi sia-sia (Dapat dibaca di: Strategi melawan tuberculosis dengan DOTS (1) dan seterusnya.

 

Selain kolaborasi dua penyakit yaitu TB dan HIV yang satu sama lain saling memperberat, masih banyak tantangan-tantangan lain yang harus kita hadapi, misalnya:

1. Munculnya TB Resisten obat: MDR-TB (Resisten kepada obat lini-1 INH dan Rifampisin) dan lebih berbahaya lagi adalah XDR-TB (Resisten kepada obat lini-2 (Fluoroquinolone dan obat suntik). Seperti kita ketahui, untuk TB yang tidak resisten obat angka kesembuhannya 95%, yang resisten obat untuk MDR-TB masih bisa 50-70 %, itupun harus berobat selama hampir 2 tahun, sedangkan yang XDR-TB angka kesembuhan cuma 10-30 %.

2. Rokok terkait dengan TB. Seorang perokok rawan kena TB demikian pula kalau kena TB lebih susah sembuh. Padahal didunia ini dalam urusan merokok, orang Indonesia ranking 3. Satu dari empat orang Indonesia merokok. Demikian pula jumlah perokok wanita dan remaja meningkat. Dan yang menyedihkan 70 % perokok termasuk dalam katagori miskin.

3. TB terkait dengan kemiskinan. Orang miskin mudah kena TB dan kalau kena TB karena produktifitas menurun maka orang bisa jadi miskin. Jadilah lingkaran setan: TB dan kemiskinan. (Baca: Tuberkulosis dan kemiskinan).

4. TB terkait dengan Diabetes (kencing manis). Dengan makin tingginya umur harapan hidup manusia dan keberhasilan program pengendalian penyakit menular, maka proporsi dan jumlah penderita penyakit tidak menular meningkat. Salah satunya adalah diabetes mellitus (kencing manis). Antara kencing manis yang tidak menular dan TB yang menular, keduanya bekerjasama untuk melumpuhkan manusia. Dapat dibaca pada posting Tuberkulosis dan diabetes mellitus: Tantangan baru.

5. TB menduduki ranking 7 untuk penyebab kematian ibu dan ranking 1 untuk penyebab kematian tidak langsung akibat persalinan

TRANSFORMASI PROGRAM PENGENDALIAN TB

Melihat besarnya tantangan yang sudah kita ketahui saat ini, dengan kemungkinan munculnya tantangan baru yang lebih heboh , maka program pengendalian TB selalu mengalami transformasi. Tahun 2004 kita berupaya keras untuk menerapkan strategi DOTS secara lebih baik. Tahun 2007 kita menerapkan Stop TB Strategy yang lebih luas, maka pada tahun 2015 nanti kita harus memperbaiki strategi pengendalian TB dengan:

1. Memberikan pelayanan yang lebih inovatif dan berpihak kepada pasien
2. Kebijakan yang lebih berani dan didukung oleh sistem yang jelas
3. Intensifikasi dan inovasi penelitian

Mengapa harus lebih inovatif? Dapat dibaca pada posting selanjutnya PENGENDALIAN TB: SUKSES TETAPI PERLU INOVASI BARU (2)

STRATEGI MELAWAN TB DENGAN DOTS (7): KESIMPULAN

Telah dibahas pada episode pertama bahwa DOTS adalah singkatan dari Directly Observed Short Course Treatment. Intinya pemberian obat jangka pendek dengan pengawasan langsung, dengan lima komponen utama yang benar-benar harus dilaksanakan, yaitu:

 

• Secure political commitment, with adequate and sustained financing
• Ensure early case detection, and diagnosis through quality-assured bacteriology
• Provide standardized treatment with supervision, and patient support
• Ensure effective drug supply and management
• Monitor and evaluate performance and impact

Kalau boleh kita ambil kata kuncinya saja, maka lima komponen tersebut adalah (1) komitmen politis, (2) Penemuan kasus secara bakteriologis, (3) pengobatan dengan strategi DOTS, (4) Manajemen suplai/logistik dan (5) Monitoring dan evaluasi.

 

 

KOMITMEN POLITIS DAN PROGRAM

 

Bila "posisi" kelima komponen tersebut kita “mainkan”  maka bisa kita ringkas menjadi dua pilar utama yaitu "komitmen politis" dan "komitmen teknis" untuk melaksanakan program sesuai kesepakatan global.

 

Posisi komitmen politis amat penting karena program pengendalian TB yang merupakan program jangka panjang (setidaknya sesuai visi “a world free of TB” pada tahun 2050) tidak akan terlaksana tanpa dukungan anggaran yang berkesinambungan yang ditetapkan secara legal oleh  pemangku kebijakan terutama di daerah.

 

Kita lihat pada gambar di bawah, bahwa TB dapat dikendalikan hanya dengan cara:

 

1.   Menemukan penderita sebanyak-banyaknya dan menyembuhkan sebanyak-banyaknya. Dalam hal ini kita sepakat untuk menemukan minimal 70 persen dan mengobati miniman 85 persen dari yang ditemukan

 

2.   Pengobatan menggunakan obat yang sudah standar selama 6-8 bulan (FDC), dengan strategi DOTS dan dukungan penderita untuk taat

 

Oleh sebab itu perlu suplai logistik obat dan reagensia yang cukup dan tidak terputus. Untuk itu perlu dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala, antara lain terhadap penatalaksanaan penderita dan manajemen logistik.

 

 

 

AKSES UNIVERSAL

 

Visi kita adalah eliminasi TB dari dunia. Tidak ada cara lain kecuali harus mampu mencapai “Universal Access” untuk penemuan dan pengobatan penderita. Idealnya ditemukan semua, diobati semua dan sembuh semua. Pasti bukan sesuatu yang mudah.

 

Merujuk pada seri tulisan UNIVERSAL ACCESS bahwa syarat pertama yang harus dipenuhi adalah “Availability” sarana pelayanan yang secara fisik dan keuangan dapat dijangkau serta secara sosiokultural dapat diterima.  Barulah kita bisa mimpi untuk mencapai “coverage” seperti yang diharapkan. Disini kita menghadapi perilaku mencari pengobatan (health seeking behavior) oleh masyarakat yang dipengaruhi banyak faktor dan perlu diarahkan.

 

Setelah coverage kita amankan maka kita harus mampu menjamin efektifitas pengobatan, yaitu semua provider kesehatan konsekwen dan konsisten menggunakan FDC dengan strategi DOTS untuk pengobatan TB.  Alurnya dapat dibaca pada gambar di bawah.

 

 

Banyak barrier yang menghambat perjalanan penderita menuju ke tempat pelayanan DOTS. Barrier tersebut berada di dua tempat: Yang satu ada di penderita dan masyarakat, sedang satunya lagi ada di sistem kesehatan itu sendiri. Dapat dirujuk ke posting BARRIER PENGHALANG KESEMBUHAN TB PARU (1) dan (2) dengan bagan seperti gambar di bawah.

 

 

 

 

PENUTUP

 

Strategi DOTS saja, dengan lima komponennya belumlah mampu mengendalikan TB secara keseluruhan. DOTS hanya sekedar strategi pengobatan: Obat kombinasi yang standar (FDC: Fixed Drug Combination), melalui pengawasan langsung (DOT: Directly Observed Treatment) dengan  dukungan penderita dan Jangka pendek (Short Course: selama 6-8 bulan).

 

Dengan analogi permainan sepakbola, pejuangan melawan TB ibarat sudah di depan gawang lawan. Justru tantangan menjadi semakin berat.

 

Dalam hal ini antara lain adanya MDR-TB dan XDR-TB, TB-HIV, Belum semua provider kesehatan menggunakan strategi DOTS, Kemitraan belum digalang secara optimal, penelitian untuk TB masih kalah prioritas dengan yang lain, demikian pula sistem kesehatan sendiri belum terlalu solid.

 

Hal-hal ini semua selanjutnya dikemas dalam strategi pengendalian TB yang kita semua sudah kenal dengan nama: THE STOP TB STRATEGY.

 

TULISAN INI ADALAH EPISODE KE 7 (TERAKHIR) DARI 7 TULISAN

 

1. Strategi melawan TB dengan DOTS (1): Pendahuluan

2. Strategi melawan TB dengan DOTS (2): Komitmen politis

3. Strategi melawan TB dengan DOTS (3): Deteksi dan diagnosa dini

4. Strategi melawan TB dengan DOTS (4): Obat standar dan dukungan pasien

5. Strategi melawan TB dengan DOTS (5): Suplai dan manajemen obat

6. Strategi melawan TB dengan DOTS (6): Monitoring dan evaluasi

7. Strategi melawan TB dengan DOTS (7): Kesimpulan

Rujukan bacaan

 

http://who.int/tb/dots/whatisdots/en/index.html

http://who.int/tb/strategy/stop_tb_strategy/en/index.html

Towards Universal Access: Scaling up priority HIV/AIDS interventions inthe health sector. WHO 2009

A Guide to Developing Knowledge, Attitude and Practice Surveys: Annex A, Cough to Cure Pathway (WHO, 2008)

STRATEGI MELAWAN TB DENGAN DOTS (6): MONITORING DAN EVALUASI

Menemukan suspek, mendiagnosa dan mengobati sampai sembuh adalah sebuah proses sekuensial paling strategis dalam pengendalian TB. Bila suspek sudah ditemukan harus didiagnosa. Bila diagnosa positif harus diobati, seterusnya bila sudah diberi obat harus tuntas sampai sembuh. Dari tiga hal tersebut kinerja sistem kesehatan dinilai. Oleh sebab itu diperlukan sistem pencatatan dan pelaporan yang baik.

 

Bila kita anggap ketiga hal tersebut sebagai sebuah simpul, maka kinerja masing-masing simpul harus dimonitor secara tetap. Selanjutnya dilakukan evaluasi terhadap kinerja, misalnya Case Detection Rate dan Success Rate pengobatan.

 

 

Monitoring dan Evaluasi (sering kita kenal dengan  singkatan Monev atau M & E) saling bergandengan dan tidak bisa hilang salah satu.  Tidak mungkin kita melakukan evaluasi tanpa monitoring sebelumnya, dan apa manfaatnya monitoring kalau tidak dilakukan evaluasi. Monev dilakukan terhadap kinerja dan dampak.

 

Bila kita merujuk kembali ke seri tulisan UNIVERSAL ACCESS maka kinerja dalam jangka pendek akan menghasilkan output yang berupa angka penemuan penderita dan angka keberhasilan pengobatan. Bila program pengendalian bisa terlaksana dengan efektif sekaligus efisien maka dalam jangka menengah akat terlihat dampaknya yang berupa menurunnya angka kesakitan dan kematian.

 

 

SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN HARUS BAIK

 

Tidak boleh ditawar lagi: Pencatatan dan pelaporan (Recording dan Reporting) program TB harus benar, lengkap dan tepat waktu di semua jenjang, mulai dari tingkat pelayanan dasar sampai ke pusat.

 

Oleh sebab itu guna memudahkan komunikasi dari perifer sampai sentral diperlukan pencatatan yang seragam khususnya terhadap data individual pasien, mulai didiagnosa, pengobatan dan hasil pengobatan yang selanjutnya seriap tribulan dimasukkan dalam laporan kohort.

 

Tentusaja kondisi logistik obat dan reagensia untuk pemeriksaan laboratorium harus dicatat dengan baik pula sehingga tidak terjadi hal yang paling ditakuti yaitu “stock-out”.

 

Di sarana pelayanan data ini dapat digunakan untuk monitoring hasil pengobatan, di tingkat Kabupaten/Kota dapat untuk mengidentifikasi masalah lokal, demikian seterusnya sampai di tingkat nasional dan global. Oleh sebab itu diperlukan supervisi reguler secara berjenjang guna mengetahui kualitas informasi sekaligus meningkatkan mutu kinerja.

 

 

KUALITAS PENCATATAN DAN PELAPORAN HARUS DITINGKATKAN

 

Tantangan pengendalian TB semakin bertambah besar, dengan adanya TB resisten obat (MDR-TB dan XDR-TB) dan TB-HIV.

 

Demikian pula dengan semakin meningkatnya umur harapan hidup manusia, maka risiko penderita TB dengan diabetes maupun sebaliknya, diabetes dengan TB akan meningkat. Biakan sputum, DST, test HIV, tes gula darah dll perlu dilakukan dalam memperkuat kawalan penderita menuju kesembuhan.

 

Kebutuhan pelatihan perlu diidentifikasi. Pelatihan petugas pencatatan dan pelaporan di semua jenjang perlu ditingkatkan. Evaluasi pelatihan diberikan pra, selama dan paska pelatihan.

 

Sistem pencatatan secara elektronik perlu dikembangkan sampai ke semua tingkat, dengan tujuan memudahkan pekerjaan petugas. Hambatan-hambatan pada software, hardware dan akses jaringan internet perlu diantisipasi.

 

 

KESIMPULAN

 

Guna mencapai akses universal maka semua provider kesehatan harus dilibatkan. Dalam hal ini perlu diciptakan sistem pencatatan, pelaporan, monitoring dan evaluasi dengan lebih memberikan perhatian pada fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak terkait langsung secara hirarkhi dengan pengelola program TB, yaitu rumah sakit (pemerintah dan swasta) serta dokter praktek swasta.

 

Dilanjutkan ke: STRATEGI MELAWAN TB DENGAN DOTS (7): KESIMPULAN

 

TULISAN INI ADALAH EPISODE KE 6 DARI 7 TULISAN

 

1. Strategi melawan TB dengan DOTS (1): Pendahuluan

2. Strategi melawan TB dengan DOTS (2): Komitmen politis

3. Strategi melawan TB dengan DOTS (3): Deteksi dan diagnosa dini

4. Strategi melawan TB dengan DOTS (4): Obat standar dan dukungan pasien

5. Strategi melawan TB dengan DOTS (5): Suplai dan manajemen obat

6. Strategi melawan TB dengan DOTS (6): Monitoring dan evaluasi

7. Strategi melawan TB dengan DOTS (7): Kesimpulan

 

Rujukan bacaan

http://who.int/tb/dots/whatisdots/en/index.html

http://who.int/tb/strategy/stop_tb_strategy/en/index.html

STRATEGI MELAWAN TB DENGAN DOTS (5) SUPLAI DAN MANAJEMEN OBAT

Sampai pada tulisan ini, dianggap sudah tidak ada masalah: Penderita sudah ditemukan lebih dari 70 persen, doagnosa sudah ditegakkan dengan pemeriksaan bakteriologis yang bermutu dan pengobatan sudah dimulai dengan Fixed Drug Combinations, sudah dilakukan supervisi dengan baik melalui peran serta aktif keluarga dan masyarakat.

 

Tetapi kita belum boleh merasa puas. Masih ada hambatan yang bisa menghadang, yaitu gangguan kelancaran suplai obat dengan akibat terjadinya stock out (kehabisan stok). Bila hal ini terjadi di sarana pelayanan, bisa mengakibatkan penderita putus obat yang bukan karena kesalahan penderita, tetapi kesalahan di dalam sistem kesehatan.

 

Kemungkinan terjadi “stock out” tersebut seharusnya sudah diperhitungkan dan diantisipasi sejak awal.

 

 

RANTAI SUPLAI TIDAK BOLEH PUTUS DAN HARUS BERKESINAMBUNGAN

 

Hal paling fundamental dalam pengendalian TB adalah pasien harus minum obat yang telah ditentukan secara teratur sampai dosis terakhir. Tiga determinan disini adalah Penderita (yang minum obat), petugas (yang mensupervisi pengobatan) dan obat (yang diminum penderita). Bila penderita dan petugas dua-duanya sudah berkomitmen untuk menjalankan kewajiban masing-masing, tinggal satu determinan yaitu obat (yang harus tersedia di tempat).

 

Obat harus direncanakan, diadakan dan selanjutnya didistribusikan. Karena obat pada umumnya berasal dari pusat, maka terdapat beberapa simpul distribusi yang harus aman mulai dari pusat, provinsi, kabupaten/kota, selanjutnya di sarana pelayanan kesehatan dan terakhir sampai ke penderita.

 

 

 

SISTEM SUPLAI DAN MANAJEMEN OBAT HARUS EFEKTIF

 

Menjaga  suplai supaya bisa berkesinambungan dan tidak terputus adalah tanggungjawab sistem kesehatan. Mengurus logistik bukan barang gampang, ada banyak hal yang perlu diperhatikan sejak awal oleh semua, dari hierarkhi yang paling bawah sampai yang teratas.

 

Sistem pencatatan dan pelaporan TB harus didesain sedemikian sehingga mampu menyediakan informasi untuk perencanaan kebutuhan obat pengadaan, distribusi dan kecukupan stok.  Terjadinya stock out bisa disebabkan underestimasi jumlah penderita yang harus diobati karena salahnya pelaporan penggunaan obat pada tahun sebelumnya.

 

Pengadaan obat harus memenuhi ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Berarti melalui proses “procurement” yang benar, dan memerlukan waktu mulai dari pengumuman lelang sampai penyerahan barang. Kelambatan mengawali proses pengadaan bisa berakibat semuanya terlambat.

 

 

Obat yang sudah diadakan masih harus menempuh perjalanan panjang dengan tempat perhentian di gudang provinsi, kabupaten dan kota sebelum sampai ke penderita.

 

Petugas kesehatan di sarana pelayanan harus melaporkan penggunaan obat secara berjenjang. Kelambatan pelaporan bisa mengakibatkan kelambatan suplai obat ke tempat pelayanan.

 

Intinya obat yang bermutu dan lengkap (pengadaan obat anti TB adalah dalam bentuk paket obat yang terdiri dari beberapa macam) harus ada di tempat dan siap pakai. Di tingkat global kita kenal Global Drug Facility dan Greenlight Commitee yang membantu negara-negara berkembang untuk memperoleh obat bermutu dengan harga murah dan memfasilitasi pelatihan dalam hal manajemen obat.

 

 

OBAT ANTI TB: GRATIS

 

Pemberian OAT (Obat Anti TB) menggunakan paket obat yang sudah ditetapkan (FDC: Fixed-dose Combinations) dengan strategi DOTS adalah GRATIS, atau tidak dipungut biaya.

 

Pemberian secara cuma-cuma ini juga merupakan salah satu bentuk manajemen obat, karena akan meningkatkan kepatuhan berobat. Obat akan efektif untuk penderita dan efisien untuk anggaran yang sudah dikeluarkan. Hal ini karena obat yang ditinggalkan penderita sebelum habis, tidak bisa diberikan kepada orang lain. Biola diberikan pada orang lain dosisnya menjadi tidak cukup untuk 6 bulan.

 

Dari pandangan epidemiologi, penderita TB yang berobat teratur disamping bermanfaat untuk dirinya sendiri juga untuk orang lain. Penderita TB paru yang minum obat tidak lagi menular kepada orang lain.

 

 

PENUTUP

 

Manajemen obat dimulai sejak perencanaan kebutuhan obat sampai obat diminum penderita. Perencanaan akan baik kalau didukung sistem pencatatan dan pelaporan yang benar dan tepat waktu di semua jenjang.

 

Simpul kelambatan dalam distribusi obat merupakan tanggung jawab sistem kesehatan tetapi bisa diluar kendali sistem. Perlu ada antisipasi dan komunikasi bila masalah ada di sistem lain yang terkait.

 

OAT harus digunakan secara benar supaya tidak menimbulkan resistensi. Oleh sebab itu perlu disusun peraturan yang memberikan pengawasan ketat terhadap pengunaan OAT di luar ketentuan medis teknis. Disisi lain jangan sampai peraturan perundang-undangan justru menghambat kelancaran distribusi OAT.

 

Langkah-langkah antisipasi perlu disiapkan bila terjadi hal-hal yang tidak terduga. Misalnya bencana alam. Sebagai contoh “banjir” bisa mengakibatkan obat rusak karena tergenang dan penderita putus obat karena mengungsi.

 

Kekuranga stok dan kelebihan stok (kecuali "buffer stock") sama-sama tidak baiknya. jadi: Suplai dan manajemen obat harus efektif.

 

Dilanjutkan ke: STRATEGI MELAWAN TB DENGAN DOTS (6) MONITORING DAN EVALUASI

 

TULISAN INI ADALAH EPISODE KE 5 DARI 7 TULISAN

1. Strategi melawan TB dengan DOTS (1): Pendahuluan

2. Strategi melawan TB dengan DOTS (2): Komitmen politis

3. Strategi melawan TB dengan DOTS (3): Deteksi dan diagnosa dini

4. Strategi melawan TB dengan DOTS (4): Obat standar dan dukungan pasien

5. Strategi melawan TB dengan DOTS (5): Suplai dan manajemen obat

6. Strategi melawan TB dengan DOTS (6): Monitoring dan evaluasi

7. Strategi melawan TB dengan DOTS (7): Kesimpulan

Rujukan bacaan

 

http://who.int/tb/dots/whatisdots/en/index.html

http://who.int/tb/strategy/stop_tb_strategy/en/index.html