SEBUAH TANTANGAN: STOP DIAGNOSA “MALARIA KLINIS”

Diagnosa secara klinis dalam pengertian awam adalah diagnosa berdasarkan gejala tanpa dukungan pemeriksaan penunjang, yaitu laboratorium. Misalnya kalau ada orang sakit panas selang-seling dengan dingin, dikatakan klinis malaria.

 

Jaman dulu di puskesmas walaupun ada mikroskop, tetapi banyak yang tidak ada petugasnya. Kalau petugasnya ada, reagennya yang tidak ada, sehingga tetap tidak mungkin dilakukan diagnosa pasti. Laporan puskesmas akan berbunyi “malaria klinis”. Kita tidak bisa membedakan apakah disebabkan Plasmodium falciparum, vivax, malariae atau ovale.

Di daerah endemis malaria situasinya beda. Karena endemis maka ada program yang didukung anggaran, melalui proyek atau bantuan luar negeri. Petugas ada dan terlatih, kelengkapan laboratorium memadai.

 

DARI PANAS TIS SAMPAI DEMAM GOYANG

Di Jawa “doeloe” ada istilah “panas tis” panas dan atis (kedinginan). Kira-kira istilah rakyat ini untuk menggambarkan “malaria klinis”. Ada panas yang diselingi kedinginan sampai menggigil”. Jaman saya SD sudah jarang mendengar. Kemungkinan berkat hasil pengendalian malaria di Jawa pada masa Kopem dulu, 1960an. kalau ada panas, kala itu yang lebih sering terdengar adalah kata “Verdag Typhus”.

Sampai lulus dokter, saya tidak pernah melihat kasus malaria satu pun. Hanya bisa melihat plasmodiumnya, waktu praktikum di Lab parasitologi, itupun preparat awetan. Tiga hari jadi dokter Puskesmas di Maluku Utara, langsung melihat dengan mata kepala sendiri, pasien “demam goyang” pada saat “goyang”. Tanpa pemeriksaan lab, Pak Mantri kala itu bisa mengatakan Malaria Vivax.

Kumat malaria, sepertinya pada masa itu dianggap biasa-biasa saja. Seorang pasien datang dengan keluhan “belakang sakit” dan buru-buru melanjutkan bahwa malarianya mau kambuh. Obat Malaria, chloroquin, berlimpah di Puskesmas. Obat suntik juga ada: Chloroquin dan Chinin Antipirin. Laboratorium tidak ada; jadi ya dokter ikut pasien saja yang sudah hapal gejalanya. Ada keuntungannya, kalau memang malaria, pasien akan sembuh. Kalau bukan malaria, namanya jadi overdiagnosis dan data malaria menjadi tidak akurat.

 

ERA DIAGNOSA KLINIS SUDAH BERLALU

“Stop malaria klinis” adalah salah satu kebijakan pengendalian Malaria di Indonesia. Sungguh tantangan yang berat tapi harus dilaksanakan. Pada Goal ke 6 Millennium Development Goals (MDGs) yang dimaksud dengan “penurunan” adalah diagnosa malaria dengan konfirmasi laboratorium: Mikroskopis atau dengan Rapid Diagnostic Test (RDT).

Ada beberapa alasan untuk ini: Kalau kita ingin mendapatkan sertifikasi bebas malaria dari WHO (direncanakan tahun 2030) memang harus berbasis bukti. Dalam hal ini mikroskopis atau RDT. Disisi lain,  secara manajemen memang menyalahi aturan standar pengobatan malaria yang digunakan sekarang. Pengobatan dengan kombinasi Artemisinin harus didukung dengan hasil laboratorium. Dengan demikian penggunaan obat tidak sia-sia; begitu pula dari sisi anggaran, pengobatan kombinasi dengan obat baru harganya lebih mahal dibandingkan jaman “monoterapi” dengan chloroquin. Jadi: Dengan konfirmasi laboratorium, efisiensi anggaran dan efektifitas pengobatan lebih dijamin.

 

TANTANGANNYA: KETERSEDIAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

“Itu yang namanya kerja profesional, mas”, demikian komentar seorang teman. Memang betul apa yang dia katakan. Semua harus  berbasis bukti. Untuk malaria harus bisa menemukan plasmodiumnya secara pemeriksaan mikroskopis, atau jejak plasmodiumnya dengan pemeriksaan RDT. Saya bayangkan seorang hakim, kalau barang bukti tidak cukup, berkas dikembalikan. Tersangka sementara masih bebas. Tetapi kalau sudah jelas “demam goyang”  dan penderitanya tinggal di daerah endemis apa ya menunggu hasil lab?

Pemeriksaan laboratorium adalah suatu keharusan sebelum diberikan pengobatan kombinasi artemisinin kalau sarananya tersedia: Mikroskop lengkap dengan reagensianya atau RDT plus tenaga laboratorium yang terlatih. Karena kita punya kebijakan “Stop monoterapi” maka kita punya kewajiban untuk meningkatkan kapasitas (capacity building) dan mencukupi logistik, baik obat maupun sarana penunjang diagnostik.

 

EPILOG:

Seorang dokter Puskesmas di daerah terpencil sedang memeriksa pasien yang tampak lemah. Ia mencurigai malaria; obat ada, tetapi mikroskop dan RDT tidak tersedia. Sebelum menetapkan diagnosa (yang pasti “klinis”) ia menanyai sekali lagi pasiennya: “Bapak demam tinggi, kemudian dingin lalu menggigil. Apakah Bapak punya pendapat tentang penyakit Bapak?”

Pasien menjawab dengan ekspresi tidak senang: “Dok, waktu demam kepala saya seperti mau pecah, saya tidak bisa berpikir. Waktu menggigil, badan gemetar dan gigi berderak. Jadi saya tidak bisa memberi pendapat”.

Pak dokter yang hapaL Klasifikasi Internasional Penyakit versi 2010 (ICD-10) langsung menulis B 54 (Kapling Malaria adalah B 50-54 dan B 54 adalah “clinically diagnosed malaria without parasitological confirmation”) alias malaria klinis. (IwMM)