Thursday, September 19, 2013

TUBERKULOSIS RESISTEN (KEBAL) OBAT: APAKAH DAPAT DICEGAH, DIOBATI DAN DISEMBUHKAN

Perjuangan manusia melawan TB sudah amat lama. Sebutan Tuberkulosis dari masa ke masa yang berbeda-beda, menunjukkan respons manusia dalam mengatasi TB. Bahkan Tuberkulosis pernah dijuluki “The captain of all these men of death” Tuberkulosis masih tetap mengganggu umat manusia sampai sekarang.  Dapat dibaca di Tuberkulosis: Penyakit Purba di Era Global (1) dan lanjutannya.
 
Penemuan Mycobacterium tuberculosis oleh Robert Koch pada tahun 1882 tidak segera disusul dengan penemuan obatnya. Antibiotik pertama untuk TB (Streptomycin) baru ditemukan pada tahun 1944. Obat lini pertama TB yang digunakan dalam DOTS usianya juga sudah cukup tua. Sebenarnya dapat diterima akal kalau terjadi resistensi kemudian timbul  Multi-Drug Resistent TB (MDR-TB) dan Extensively Drug resistant TB (XDR-TB). Penelitian untuk obat baru TB termasuk vaksin TB sampai sekarang terus dilakukan.
 
Tiga pertanyaan abadi umat manusia terhadap penyakit adalah: Apakah dapat dicegah, apakah dapat diobati, dan kalau diobati apakah bisa sembuh?
 
 
APAKAH MDR/XDR-TB DAPAT DICEGAH?
 
Sepanjang kita tahu cara penularan dan faktor risikonya, semua penyakit dapat dicegah, termasuk TB Kebal Obat yang dapat dibaca pada tulisan terdahulu,  TUBERKULOSIS RESISTEN (KEBAL) OBAT: BAGAIMANA PENULARANNYA DAN SIAPA YANG BERISIKO TERTULAR.
 
Pencegahan adalah tindakan paling bijaksana yang dapat kita lakukan.
 
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) adalah fondasi pencegahan penyakit. Misalnya olahraga, makanan bergizi, tidak merokok, rumah sehat yang cukup ventilasi dan pencahayaan, dll akan meningkatkan daya tahan tubuh kita. Demikian pula perilaku tidak etis seperti meludah sebarang tempat dan batuk tanpa menutupi mulut harus dihindari.
 
Seorang penderita TB harus patuh mengikuti petunjuk petugas kesehatan: Minum obat teratur dan jangan berhenti sebelum waktunya. Jangan sampai putus obat. Kalau akan bepergian agak lama pastikan kita punya bekal obat yang cukup selama perjalanan.
 
Hindari kontak dekat (bukan diskriminasi) dalam jangka waktu lama dengan penderita MDR/XDR-TB, baik di keramaian maupun di tempat tertutup (misal: Rumah sakit dan Lembaga Pemasyarakatan termasuk Rumah Tahanan). Tindakan Dalin (Pengendalian Infeksi, Infection Control) harus dilaksanakan di tempat-tempat tersebut. Penggunaan masker oleh penderita dan petugas yang melayani perlu dilakukan).
 
Peran petugas kesehatan dalam hal ini amat besar. Diagnosa harus cepat ditegakkan. Dengan demikian penderita akan lebih cepat minum obat, peluang sembuh lebih besar dan peluang menularkan ke orang lain akan lebih kecil. Petugas Kesehatan juga harus mematuhi prosedur pengobatan, memastikan penderita minum obat dengan benar dan melakukan pengawasan pengobatan secara langsung. Hal ini akan lebih menjamin kesembuhan penderita dan mengurangi risiko terjadinya TB Resisten Obat (MDR-TB: Multiple Drug Resistent TB; XDR-TB: Extensively Drug Resistent TB)
 
 
APAKAH ADA VAKSIN UNTUK MENCEGAH MDR/XDR-TB?
 
Kita mengenal vaksin BCG (Bacille Calmette-Guérin) untuk mencegah TB. Di banyak negara berkembang vaksin ini digunakan secara nasional dalam program imunisasi sebagai salah satu dari imunisasi dasar untuk anak-anak. BCG efektif untuk mencegah terjadinya TB berat pada anak, tetapi efektifitasnya untuk mencegah terjadinya TB (termasuk MDR/XDR-TB) masih diperdebatkan. Penelitian untuk vaksin baru masih terus dilakukan.
 
 
APAKAH MDR/XDR-TB DAPAT DIOBATI DAN DISEMBUHKAN?
 
MDR-TB ada obatnya (dibahas di tulisan lain) dan dapat pula  disembuhkan, demikian pula XDR-TB. Tetapi tidak cukup dengan strategi DOTS, harus DOTS-Plus yang berarti harus menggunakan obat lain yang tidak hanya jauh lebih mahal (kurang-lebih 100 kali lipat untuk MDR-TB, sedangkan untuk XDR-TB 2 kali lipat biaya pengobatan MDR-TB). Tidak hanya lebih mahal tetapi juga lebih toksis, efek samping lebih banyak, jangka waktu pengobatan jauh lebih lama (18-24 bulan) dibandingkan dengan pengobatan TB biasa yang hanya 6 bulan dengan strategi DOTS. Angka kesembuhannya pun lebih rendah dibandingkan TB biasa (Angka keberhasilan pengobatan di atas 90%).
 
Keberhasilan pengobatan bergantung berapa banyak obat yang resisten, beratnya penyakit, kepatuhan berobat dan daya tahan tubuh. Kepatuhan perlu digarisbawahi. Walaupun biaya pengobatan sudah dijamin pemerintah, tetapi jangka waktu pengobatan yang lama (18-24 bulan) ditambah efek samping obat yang cukup banyak merupakan tantangan berat. Oleh sebab itu dukungan petugas, keluarga dan masyarakat guna memberikan motivasi mutlak diperlukan.
 
BACAAN TERKAIT
 
 
DILANJUTKAN KE TB RESISTEN OBAT (MDR/XDR-TB): SEBERAPA BESARKAH MASALAHNYA? 
 
RUJUKAN BACAAN
 
Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know, CDC, 2011

Sunday, September 15, 2013

TUBERKULOSIS RESISTEN (KEBAL) OBAT: BAGAIMANA PENULARANNYA DAN SIAPA YANG BERISIKO TERTULAR

Pada tulisan terdahulu TUBERKULOSIS RESISTEN (KEBAL) OBAT: APA DAN BAGAIMANA TERJADINYA telah dijelaskan bahwa Mycobacterium tuberculosis (Mtb) dapat bermutasi dalam tubuh seorang penderita yang tidak melaksanakan pengobatan sesuai prosedur. Sakit penderita akan bertambah parah karena obat yang digunakan tidak lagi mempan.
 
Masalah yang lebih berat adalah Mtb yang kebal obat tersebut dapat ditularkan ke orang lain. Bila hal ini dibiarkan akan menjadi beban bagi kesehatan masyarakat.
 
 
BILA MDR/XDR-TB DAPAT DITULARKAN, BAGAIMANA CARA PENULARANNYA?
 
Sama dengan cara penularan TB pada umumnya. Dari seseorang (Penderita MDR/XDR-TB) ke orang lain melalui udara apabila penderita tersebut batuk, bersin, bicara di dekat kita. Antara MDR/XDR-TB dan DST (Drug Susceptible TB = TB yang tidak resisten obat) tidak ada beda baik cara penularan maupun kecepatan penularannya. Masalahnya bila yang masuk adalah Bakteri TB yang kebal obat, apabila tidak cepat diketahui, penyakitnya akan cepat memburuk.
 
Dengan demikian dapat ditegaskan bahwa terjadinya MDR/XDR-TB bisa melalui penularan (PRIMER) dari penderita TB Kebal Obat (MDR/XDR-TB), bisa pula tidak melalui penularan (SEKUNDER). Hal terakhir terjadi apabila Mycobacterium tuberculosis yang ada dalam tubuh kita bermutasi menjadi strain yang kebal obat akibat penderita tidak menggunakan obat secara betul.
 
Perlu menjadi perhatian bahwa penularan TB baik yang kebal obat (MDR/XDR-TB) maupun TB Aktif yang tidak kebal obat hanya melalui bakteri yang terlontar melalui batuk dsb dan dibawa udara. Bersalaman, makanan minuman, dll tidak menularkan TB (catatan: kecuali kalau waktu bersalaman berbarengan dengan batuk).
 
 
SIAPA YANG BERISIKO TERKENA MDR/XDR-TB?
 
Melihat cara terjadinya maka orang yang paling berisiko terkena MDR/XDR-TB antara lain orang-orang yang:
  • Menderita TB Aktif biasa (tidak kebal obat) yang tidak berobat secara teratur atau
  • Tidak menyelesaikan pengobatannya sesuai waktu yang ditentukan (6 bulan)
  • Pernah menderita TB pada masa lalu dan sembuh kemudian kambuh lagi (karena tertular)
  • Datang dari wilayah yang banyak penderita MDR/XDR-TB karena peluang terpapar Mtb lebih besar.
  • Kontak dekat cukup lama dengan penderita MDR/XDR-TB. Peluang tertular menjadi lebih besar dalam kondisi sosial-ekonomi yang tidak baik, misalnya: Hidup berdesak-desakan dalam rumah yang pengap, kurang ventilasi dan kurang cahaya matahari.
  • Orang dengan daya tahan tubuh yang lemah, misalnya: Orang dengan HIV AIDS.
DILANJUTKAN KE TUBERKULOSIS RESISTEN (KEBAL) OBAT: APAKAH DAPAT DICEGAH, DIOBATI DAN DISEMBUHKAN
 
RUJUKAN BACAAN
 
Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know CDC, 2011

Thursday, September 12, 2013

TUBERKULOSIS RESISTEN (KEBAL) OBAT: APA DAN BAGAIMANA TERJADINYA

Ancaman terhadap kemajuan besar yang telah dicapai dalam pengendalian TB Global maupun Nasional selama dua dekade terakhir adalah munculnya Tuberkulosis yang kebal obat. Lazim disebut Multi-Drug Resistent Tuberculosis (MDR-TB) dan Extensively DrugResistent Tuberculosis (MDR-TB). WHO menetapkan hal ini sebagai tantangan besar yang harus diantisipasi sebagai bagian dari The Stop TB Strategy yang diluncurkan pada tahun 2006.
 
WHO menyelenggarakan Ministerial Meeting negara-negara yang termasuk dalam High Burden Country (terhadap MDR/XDR-TB) di Beijing, China, bulan April 2009. Indonesia termasuk negara yang hadir. Pertemuan tersebut mengantar resolusi WHA62.15 dalam World Health Assembly (WHA) ke 62 bulan Mei 2009: Supaya semua negara anggota segera mengambil langkah-langkah dalam mencapai universal access diagnosa dan pengobatan MDR/XDR-TB pada tahun 2015,
 
 
APAKAH MULTI DRUG RESISTENT TUBERCULOSIS (MDR-TB)?
 
MDR-TB (Multi-Drug Resistent TB) adalah penyakit tuberkulosis dimana Mycobacterium tuberculosis (Mtb) kebal terhadap dua macam obat lini-1, yaitu Isoniazid (INH) dan Rifampisin yang merupakan dua dari empat obat dalam pengobatan TB dewasa ini (Strategi DOTS).
 
Dalam hal ini dua OAT (Obat Anti TB)  yang saat ini lazim digunakan melalui strategi DOTS tidak mempan lagi untuk membunuh Mycobacterium tuberculosis (Mtb).
 
 
APAKAH EXTENSIVELY DRUG RESISTANT TUBERCULOSIS (XDR-TB)?
 
XDR-TB adalah bentuk yang lebih jarang dan lebih berat dari MDR-TB. Dalam hal ini Mycobacterium tuberculosis (Mtb) kebal terhadap dua obat Lini-1 INH dan Rifampisin plus fluoroquinolone dan sedikitnya satu dari tiga obat suntik lini ke dua (Amikacin, Kanamycin atau Capreomycin).
 
Mengingat XDR-TB kebal terhadap sebagian besar obat TB yang paling potent maka opsi untuk pengobatan penderita XDR-TB menjadi semakin terbatas. Penderita masih bisa sembuh dengan angka kesembuhan yang semakin kecil lagi, dan angka kematian lebih tinggi.
 
XDR-TB amat mengancam   orang-orang yang mengalami penurunan atau kelemahan sistem kekebalan tubuh pada umumnya, dan orang-orang dengan HIV AIDS pada khususnya. Mereka menjadi lebih mudah terkena TB (TB Latent menjadi aktif maupun tertular TB dan langsung menjadi TB Aktif). Peluang sakit lebih tinggi demikian pula peluang meninggal juga lebih tinggi.
 
 
APAKAH GEJALA MDR/XDR-TB?
 
Semua TB (Paru) gejalanya sama. Intinya adalah batuk kronis, berdahak (bisa campur darah), demam, menggigil, keringat malam, nafsu makan turun, berat badan turun.
 
Perbedaan dengan TB Aktif yang biasa,  terletak pada obatnya. Dalam hal ini MDR/XDR-TB tidak sembuh dengan pengobatan standar untuk TB biasa.

Dengan demikian kita perlu waspada: Bila menjumpai penderita positif TB (yang dibuktikan dengan pemeriksaan mikroskopis terhadap dahak) tetapi kondisi fisiknya tidak membaik dengan pengobatan standar yang berlaku (Strategi DOTS) perlu dipikirkan kemungkinan menderita MDR-TB atau bahkan XDR-TB.


BAGAIMANA MENGETAHUI (DIAGNOSA) TB KEBAL OBAT?

Guna mengetahui seseorang menderita TB kita harus menemukan Mucobacterium tuberculosis (Mtb) melalui pemeriksaan mikroskopis dahak (sputum) penderita yang kita perkirakan menderita TB. Pemeriksaannya sederhana, tidak sampai satu hari sudah bisa diketahui, hanya perlu diulang sampai tiga kali.

Tetapi untuk mengetahui apakah Mtb tersebut kebal obat atau tidak, bakteri harus dibiakkan dan dilakukan test di laboratorium khusus. Waktu yang dibutuhkan cukup lama, bisa 6-16 minggu khususnya untuk XDR-TB. Dewasa ini dengan perkembangan iptek, melalui metoda “Xpert MTB/RIF Assay” kita bisa menegakan diagnosa TB (menemukan bakteri) dan sekaligus mengetahui resistensi bakteri tersebut terhadap Rifampisin hanya dalam waktu dua jam.

Lamanya penegakan diagnosa dan memastikan obat yang sensitif kadang mengakibatkan penderita meninggal dalam masa tunggu diagnosa tegak. Mengenai hal ini penelitian terus dilakukan guna menemukan metoda percepatan diagnosa dan perpendekan masa pengobatan tanpa mengurangi kualitas diagnosa dan pengobatan.


BAGAIMANA TERJADINYA MDR-TB DAN XDR-TB?

Mengapa terjadi MDR/XDR-TB intinya adalah: Apabila penggunaan dan manajemen OAT (Obat Anti TB) tidak benar. MDR/XDR-TB terjadi karena “faktor manusia” dan dalam hal ini yang terkait adalah penderita dan petugas kesehatan, disamping tertular secara alamiah dari penderita MDR/XDR-TB

Ada dua hal yang menyebabkan terjadi TB Kebal Obat.

Pertama adalah penggunaan OAT (Obat Anti TB) yang tidak benar. Bisa karena faktor penderita yang tidak menyelesaikan pengobatan atau berobat tidak teratur, bisa karena faktor petugas yang tidak melakukan manajemen pengobatan dan obat dengan baik. Misalnya obat dibawah standar mutu, tidak melaksanakan pengobatan sesuai prosedur, suplai obat putus, tidak melakukan pengawasan pengobatan. OAT yang tidak digunakan sesuai petunjuk berakibat bakteri TB lama-lama menjadi kebal obat.

Kedua adalah tertular langsung dari batuk, bersin (dll) penderita MDR/XDR-TB. Bakteri yang kebal obat pada seseorang akan tetap kebal obat pada orang lain.

Dilanjutkan ke TUBERKULOSIS RESISTEN (KEBAL) OBAT: BAGAIMANA PENULARANNYA DAN SIAPA YANG BERISIKO TERTULAR

RUJUKAN BACAAN

http://www.cdc.gov/tb/topic/drtb/default.htm

http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/drtb/mdrtb.htm
http://www.cdc.gov/tb/topic/drtb/xdrtb.htm
http://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/drtb/xdrtb.htm
Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test: technical and operational „How-to‟; practical considerations. WHO, 2011
Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know, CDC, 2011 

Monday, September 9, 2013

PERBEDAAN TUBERKULOSIS (TB) LATENT DAN TUBERKULOSIS (TB) AKTIF

Sepertiga penduduk dunia pernah terinfeksi TB (TB Latent) dan 10 persen diantara penderita TB Latent tersebut akan menjadi TB Aktif pada suatu saat dalam hidupnya. Satu orang penderita TB Aktif dalam satu tahun berpeluang menularkan TB kepada 10-15 orang. Apabila tidak diobati maka dua per tiga dari penderita TB Aktif tersebut akan meninggal dunia.
 
Mengenal TB Aktif jauh lebih mudah daripada mengenal TB Latent yang tanpa gejala. Walau tidak menular, TB Latent adalah sumber dari TB Aktif. Oleh sebab itu baik TB Latent maupun TB Aktif keduanya perlu kita hindari, kita cegah dan kita obati.
 
 
Tabel di bawah adalah perbedaan antara TB Latent dan TB Aktif, sebagai berikut
 
 
TB LATENT
TB AKTIF
·         Tanpa gejala
·         Ada gejala-gejala yaitu:
o    Batuk berdahak lebih dari 2 minggu
o    Nyeri dada
o    Batuk lendir (sputum) campur darah
o    Kelemahan umum
o    Penurunan berat badan
o    Hilang nafsu makan
o    Menggigil
o    Demam
o    Keringat pada malam hari
·         Tidak merasa sakit
·         Merasa sakit (lihat gejala di atas)
·         Tidak menular ke orang lain
·         Menular ke orang lain melalui droplet yang keluar melalui batuk, ketawa, bicara, menyanyi dan dibawa udara
·         Hasil tes kulit atau tes darah umumnya mengindikasikan adanya infeksi TB
·         Hasil tes kulit atau tes darah umumnya mengindikasikan adanya infeksi TB
·         Mycobacterium tuberculosis inaktif (dormant), tidak berkembang-biak
·         Mycobacterium tuberculosis berkembang-biak dan merusak organ tubuh yang diserang
·         Pemeriksaan sinar X dada menunjukkan tanda-tanda TB latent dan pemeriksaan mikroskopis sputum (dahak) negatif
·         Pemeriksaan sinar X dada menunjukkan tanda-tanda TB Aktif,  pemeriksaan mikroskopis sputum  (dahak) positif, biakan positif
·         TB Latent perlu diobati supaya tidak menjadi TB Aktif
·         TB Aktif perlu diobati sampai sembuh supaya tidak mengganggu kesehatan penderita dan menular pada orang lain

Pengendalian TB secara nasional masih berkonsentrasi untuk memutus rantai penularan dengan penemuan dan pengobatan TB Aktif menggunakan strategi DOTS (Directly Observed Treatment ShortCourse) yaitu pengobatan jangka pendek (6 bulan) dengan pengawasan langsung untuk menjaga kepatuhan berobat.
 
Adapun pengobatan TB Latent masih terbatas pada pelayanan kesehatan perorangan. Dalam hal ini masyarakat perlu ditingkatkan kesadarannya: Apabila merasa terpapar Mycobacterium tuberculosis dengan kemungkinan menderita TB Latent sebaiknya berkonsultasi dengan dokter.
 
TB Latent adalah sumber TB Aktif. Di masa depan perlu dipertimbangkan program pengendalian TB sejak masih dalam tahap latent, sebagai inovasi menuju Dunia Bebas TB pada tahun 2050.
 
Bacaan terkait:
Pengobatan TB Latent dan TB Aktif
 
 
DILANJUTKAN KE TUBERKULOSIS (TB) RESISTEN OBAT (MDR-TB DAN XDR-TB)
 
Rujukan bacaan:
 
NIH 2010

Most Recent Post